Avaliação clínica do efeito analgésico do complexo
citidina-uridina-hidroxicobalamina como coadjuvante no
tratamento da dor lombar crônica neuropática
Clinical evaluation of the cytidine-uridine-hydroxicobalamine
complex as adjuvant in the management of the chronic
neuropathic low back pain
Gabriela Rocha Lauretti1*
Maruãn Omais2
Adriana C Pereira2
Anita Leocádia de Mattos3
*Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/ usp- Av. dos Bandeirantes, 3900, Ribeirão Preto, SP – Brasil – 14040-900.
Professora Associada do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor- FMRP-USP; Disciplina de Anestesiologia; 2Médico
anestesiologista em especialização em Algologia durante a realização deste trabalho; 2 Professora Doutora do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação
do Aparelho Locomotor- FMRP-USP; Disciplina de Anestesiologia
Trabalho realizado no Centro de Tratamento da Dor- Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo – usp
RESUMO
A dor lombar crônica neuropática é freqüente e resulta em
incapacidade funcional. Este estudo visou avaliar a eficácia
da associação do complexo citidina-uridina-hidroxicobalamina,
como coadjuvante no tratamento. Métodos: 48 pacientes
adultos com história de dor lombar crônica neuropática
foram avaliados de forma retrospectiva. Os pacientes queixavam-
se de dor classificada pela escala analógica visual
(EAV 0-10cm) maior que seis cm, sendo definido como “zero”
- ausência de dor, e “dez” - pior dor possível. Os pacientes
fizeram uso de fluoxetina (20mg/dia) por via oral durante
todo o tratamento. Foi realizada uma punção por via caudal,
em decúbito lateral, onde foi administrada a combinação de
40mg de lidocaína, 30 :g de clonidina e 10mg de dexametasona,
diluídos para volume final 10ml, com solução fisiológica.
Esta punção foi repetida ao todo três vezes, a intervalos
de 14 dias (dia 1, dia 14, e dia 28); e após 28 dias (dia
56). 21 pacientes receberam apenas as três punções por via
caudal (grupo controle - GC), enquanto 27 pacientes receberam
adicionalmente por via oral, um comprimido do complexo
citidina-uridina-hidroxicobalamina, a cada 12 horas,
durante 28 dias (grupo estudo- GE). Em cada retorno foi
indagado o valor numérico da EAV para dor, e possíveis
efeitos adversos. Resultados: os resultados dos diferentes grupos
foram semelhantes em relação à idade, sexo, peso, estatura
e estado físico (p>0,05). O valor da EAV (cm) para dor,
antes do tratamento (dia 1), foi semelhante entre os grupos
(GC-8,3±1,4; GE- 8,6±1,1; p=0,5485). O valor da EAV (cm)
para dor no dia 14 foi GC - 3,9±1,2; GE - 2,3±1 (p=0,00003).
O valor da EAV (cm) para dor no dia 28 foi GC - 2,8±0,7;
GE - 1,9±0,9 (p=0,0011). O valor da EAV (cm) para dor 28
ABSTRACT
Chronic low back pain is to some extent a result of
central sensitization and frequently results in
incapacitant pain. This study evaluated the efficacy
of the cytidine-uridine-hydroxicobalamine complex
as adjuvant in the management of the chronic
neurophatic low back pain in patients undergoing
caudal administration of clonidine, lidocaine and
dexamethasone. Methods: 48 adult patients with
complain of chronic lumbar pain were
retrospectively evaluated. The concept of visual
analog scale (VAS), a 10 cm line with 0 equaling
“no pain at all” and 10 “the worst possible pain”,
was introduced. All patients were regularly taking
20 mg oral fluoxetine/day. The initial pain was
classified as superior to 6/10 cm. All patients were
submitted to a caudal administration of 30 mg
clonidine combined with 10 mg dexamethasone and
40 mg lidocaine. The caudal block was done at day
1, day 14 and day 28. Patients were also evaluated
at day 56 after the block. 21 patients were submitted
only to the caudal blocks (control group-CG), while
the study group (SG) received also an oral tablet of
the cytidine-uridine- hydroxicobalamine complex
twice daily during 28 days. All patients had free
access of oral ketoprofeno as pain killer during the
study period. Results: The groups were similar
related to demographic characteristics (p>0.05).
The pain VAS (cm) at day 1 was similar between
groups (CG-8.3±1.4; SG - 8.6±1.1; p=0.5485). The
pain VAS (cm) at day 14 was: CG- 3.9±1.2; SGCOLUNA/
COLUMNA - VOLUME 3 (2) - JUNHO - 2004 7 3
revista JULHO04.pmd 73 05/08/04, 13:44
7 4 COLUNA/COLUMNA - VOLUME 3 (2) - JUNHO - 2004
dias após o término dos bloqueios caudais e término da utilização
do complexo citidina-uridina- hidroxicobalamina foi
GC - 2,3±1,2; GE - 1,7±1,1 (p=0,07). O consumo de medicação
analgésica de resgate foi maior no GC durante os primeiros
14 dias de avaliação (p=0,0002). Conclusões: a administração
conjunta do complexo citidina-uridina-hidroxicobalamina
durante o tratamento com bloqueios em resultou
em diminuição da intensidade da dor lombar crônica neuropática
e em menor consumo de analgésicos de resgate, melhorando
e intensificando a qualidade do tratamento nos pacientes
portadores de lesões neuropáticas lombares.
PALAVRAS-CHAVE: clonidina, doença crônica,
dor lombar
2.3±1 (p=0.00003). The pain VAS at day 28 was: CG-
2.8±0.7; SG- 1.9±0.9 (p=0.0011). The pain VAS (cm)
at day 56 was: CG - 2.3±1.2; SG - 1.7±1.1 (p=0.07).
The intake of oral ketoprofeno was higher during the
first 14 days of treatment in the CG (p=0.0002).
Conclusions: The cytidine-uridine- hydroxicobalamine
complex reduced the intensity and quality of pain in
patients suffering from chronic neuropathic low back
pain, and was an efficacious adjuvant of the multimodal
approach for treating chronic neuropathic lumbar pain.
KEY WORDS: clonidine, chronic disease,
low back pain
INTRODUÇÃO
Apesar da dor aguda resultante da lesão tecidual ser habitualmente
controlada pela utilização de fármacos antiinflamatórios
não-esteroidais e opióides, a dor neuropática é usualmente
refratária a estes analgésicos. Para os casos refratários
aos tratamentos convencionais, postula-se a administração
de medicações por via invasiva, incluindo a administração
por via espinhal de corticosteróide, clonidina e anestésicos
locais 1-3.
A administração sistêmica dos nucleotídeos citidina, uridina
e hidroxicobalamina foi previamente demonstrada eficaz
como coadjuvante na neuropatia alcoólica4. Este estudo
visou avaliar, de forma retrospectiva, a eficácia da administração
conjunta do complexo citidina-uridina-hidroxicobalamina
administrada por via oral ao tratamento padronizado
por via caudal no controle da dor lombar neuropática
crônica, refratária aos tratamentos convencionais.
METODOLOGIA
Participaram da avaliação retrospectiva 48 pacientes adultos,
entre 21 e 80 anos, portadores de dor crônica lombar do
tipo neuropática, com história de dor por tempo superior a
seis meses de duração, e que não responderam eficazmente
ao tratamento com antiinflamatórios não-esteroidais, fisioterapia,
antidepressivos, tramadol e meperidina por via venosa.
Os pacientes eram atendidos de forma ambulatorial,
pela Clínica para o Tratamento da Dor do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade
de São Paulo (USP).
A intensidade da dor foi avaliada utilizando-se a Escala
Analógica Visual de 10cm, sendo o extremo zero cm correspondente
à ausência de dor, variando até dez cm, correspondente
à pior dor imaginável e todos os pacientes queixavam-
se de dor classificada pela escala analógica visual (EAV
0 - 10cm) maior do que seis cm. Os pacientes fizeram uso de
fluoxetina (20mg/dia) por via oral, diariamente, durante todo
o período do tratamento.
Foi realizada uma punção por via caudal, em decúbito
lateral, sendo administrada a combinação de 40mg de lidocaína,
30mg de clonidina e 10mg de dexametasona, diluídos
para volume final 10ml, com solução fisiológica. Esta
punção foi repetida ao todo três vezes, com intervalos de 14
dias (dia 1, dia 14, e dia 28). Dos pacientes, 21 receberam
apenas as três punções por via caudal (grupo controle-GC;
n=21), enquanto que 27 deles receberam adicionalmente, por
via oral, um comprimido do complexo citidina- uridina- hidroxicobalamina
a cada 12 horas, durante 28 dias (grupo
estudo-GE; n=27). Em cada retorno foi indagado o valor numérico
da EAV para dor, e os possíveis efeitos adversos. A
avaliação para a dor foi anotada inicialmente com intervalos
de 14 dias (dia 1, dia 14, e dia 28, coincidentes com o dia de
realização das punções caudais); e após 28 dias da realização
da última punção caudal (dia 56).
Foi prescrito como medicação analgésica de resgate cetoprofeno
(100mg) por via oral a intervalos mínimos diários
de oito horas, se a dor diária persistisse numericamente maior
do que 4 cm.
Os grupos foram comparados para análise demográfica
pelo teste de Mann Whitney. A incidência dos efeitos adversos
e o sexo dos pacientes foram comparados entre os grupos
utilizando-se o teste Chi-quadrado. Os valores numéricos da
EAV-10cm semanais de um mesmo grupo foram avaliados
pelo teste Friedman ANOVA, seguido pelo teste Wilcoxon
matched pareado. Os valores numéricos da EAV- 10cm entre
os grupos foram comparados pelo teste MANOVA, seguido
do teste Tukey Honest significance. Os dados foram
expressos como média±desvio padrão, sendo que p<0,05 foi
considerado significante.
RESULTADOS
Os grupos foram demograficamente semelhantes. Todos os
pacientes eram portadores de dor crônica, lombar, do tipo
neuropárica, e foram classificados como estado físico II, pela
American Society of Anesthesiology. No grupo Controle, nove
pacientes eram do sexo masculino e 12 do sexo feminino. No
grupo Estudo, 12 pacientes eram do sexo masculino e 15 do
sexo feminino (p=0.897). Os grupos foram semelhantes quanto
à idade – anos (grupo Controle versus grupo Estudo- 50±15;
51±16; p=0,9584); quanto ao peso corporal – Kg (grupo
Controle versus grupo Estudo- 67±10; 63±9; p=0,232) e quanto
à estatura – cm (grupo Controle versus grupo Estudo -
164±8; 163±7; p=0,9251).
revista JULHO04.pmd 74 05/08/04, 13:44
COLUNA/COLUMNA - VOLUME 3 (2) - JUNHO - 2004 7 5
O valor da EAV (cm) para dor, antes do tratamento (dia
1), foi semelhante entre os grupos (grupo Controle -8,3±1,4;
grupo Estudo - 8,6±1,1; p=0,5485). O valor da EAV (cm)
para dor no dia 14 foi: grupo Controle - 3,9±1,2; grupo Estudo
- 2,3±1 (p=0,00003). O valor da EAV (cm) para dor no
dia 28 foi: grupo Controle- 2,8±0,7; grupo Estudo - 1,9±0,9
(p=0,0011). O valor da EAV (cm) para dor 28 dias após o
término dos bloqueios caudais e término da utilização do
complexo citidina-uridina-hidroxicobalamina foi: grupo
Controle - 2,3±1,2; grupo Estudo - 1,7±1,1 (p=0,07). Em
relação ao consumo de cetoprofeno durante o período de avaliação,
sete pacientes do Grupo Controle utilizaram cetoprofeno
de forma irregular (variando de um comprimido a cada
oito dias a um comprimido diário) durante os primeiros 14
dias de observação. Os mesmos pacientes cessaram a utilização
de cetoprofeno por via oral após a segunda aplicação por
via caudal (p=0,0002). Os demais pacientes não necessitaram
do uso de medicação analgésica de resgate durante o
período avaliado de 56 dias.
A incidência dos efeitos adversos foi semelhante entre os
grupos e incluiu desconforto epigástrico relacionado à ingestão
da fluoxetina (4/21 pacientes no grupo Controle e 5/27
pacientes no grupo Estudo); ganho de peso (6/21 pacientes
no grupo Controle e 5/27 pacientes no grupo Estudo); e edema
nos membros inferiores (2/21 pacientes no grupo Controle;
e 3/27 pacientes no grupo Estudo); (p>0,05).
DISCUSSÃO
Os resultados obtidos no estudo demonstraram que a administração
diária conjunta do complexo citidina-uridina-hidroxicobalamina
ao tratamento padronizado por via caudal
no controle da dor lombar neuropática crônica resultou em
melhor qualidade de analgesia e em menor consumo do analgésico
de resgate cetoprofeno. Os pacientes tiveram condições
de realizar o tratamento de forma ambulatorial, sendo o
tratamento proposto eficiente quanto à ação analgésica e sem
efeitos adversos limitantes.
O estudo proposto avaliou pacientes submetidos a uma
seqüência de três bloqueios por via caudal com clonidina,
anestésico local e corticosteróide. A literatura demonstrou
previamente que variações destes fármacos administrados por
via espinhal resultaram em provável recuperação do tecido
nervoso4-7, responsável pela manifestação dolorosa na população
acometida, por diminuição do processo inflamatório e
ocupação de receptores V2-adrenérgicos. Quando administrada
por via espinhal, a clonidina foi eficaz para a alodinia8
e para a dor crônica neoplásica refratária à morfina, particularmente
do tipo neuropático, onde os pacientes receberam
infusão contínua de clonidina, 30 :g/hora9. O alívio da hiperalgesia
seria devido à ação em receptores V2-adrenérgicos
pré-sinápticos através da inibição da liberação de noradrenalina
de neurônios simpáticos pós-ganglionares10.
A clonidina, um agonista V2-adrenérgico parcial, age não
somente em receptores V2-adrenérgicos, mas em receptores
a1-adrenérgicos e em receptores imidazolina, sendo a seletividade
para receptores V2A/a1 igual a 3911. A seletividade
para receptores V2A-imidazolina é 16. Sua ação analgésica
espinhal é mediada em parte pela ativação colinérgica e por
estimulação da liberação de norepinefrina neste nível12. No
homem a distribuição de receptores adrenérgicos localizados
na medula espinhal varia, dependendo do nível. São
mais abundantes na região sacral e cervical, comparados
às regiões lombar e torácica13, o que seria de interesse em
nosso estudo, uma vez que a droga é lipossolúvel e foi administrada
por via caudal. Os subtipos V2A e V2B predominam
na medula espinhal do homem, comparados ao
subtipo V2C14, enquanto os subtipos de receptores V2B e
V2C predominam no gânglio da raiz dorsal e, também,
participariam da ação analgésica final da clonidina15.
O uso racional de esteróides por via espinhal baseia-se
em sua ação anti-inflamatória. A aplicação de esteróides via
intratecal, após cirurgia, de hérnia de disco resultou em analgesia16.
Diversos mediadores intracelulares estariam envolvidos
na sensibilização da medula espinhal na doença dor
crônica, incluindo as prostaglandinas (PG) E117. A administração
por via espinhal em animais de PGF2a, PGD2 e PGE2
resultou em alodinia. A alodinia secundária à administração
de PGF2a foi inibida pela aplicação, por via espinhal, de clonidina
e baclofeno18. Outros mediadores, como a substância
P18 e o óxido nítrico, parecem, também, estar envolvidos no
processo de sensibilização central19.
No trabalho realizado, a clonidina e a dexametasona
foram associadas ao anestésico local lidocaína, administrados
por via caudal. A ação analgésica das baixas doses
de lidocaína na medula espinhal difere de sua ação analgésica
periférica. A lidocaína é mais potente no nível espinhal
do que no periférico. Na periferia interage com os
canais de Na+ , dependentes de voltagem, no lado intracelular
da membrana, apresentando maior afinidade para o
estado iônico aberto gerado durante a despolarização. Além
do mecanismo de ação descrito na medula espinhal, reduz
direta ou indiretamente a despolarização pós-sináptica,
mediada por receptores N-metil-D-aspartato e receptores
para a neuroquinina; age, possivelmente, nos canais de Na+,
resistentes à tetrodotoxina; possui ação colinomimética, nos
receptores muscarínicos e ativa os receptores sensitivos à
glicina20-22.
Nos pacientes avaliados a administração diária, durante
28 dias consecutivos, do complexo citidina-uridina-hidroxicobalamina,
resultou em melhor qualidade de analgesia
e em menor consumo do analgésico de resgate, o
cetoprofeno, durante os primeiros 14 dias de avaliação,
por provável recuperação neuronal uma vez que estes nucleotídeos
são necessários na formação do tecido nervoso4,
o qual estaria acometido nesta população.
CONCLUSÃO
A administração conjunta do complexo citidina-uridinahidroxicobalamina
durante o tratamento com bloqueios
caudais, resultou em diminuição da intensidade da dor lombar
crônica neuropática e em menor consumo de analgésicos
de resgate, melhorando e intensificando a qualidade
do tratamento nos pacientes portadores de lesões neuropáticas
lombares.
revista JULHO04.pmd 75 05/08/04, 13:44
1. Richardson J, McGurgan P, Cheema S,
Prasad R, Gupta S. Spinal endoscopy
in chronic low back pain with
radiculopathy. A prospective case
series. Anaesthesia 2001; 56:454-60.
2. Mirzai H, Tekin I, Alincak H.
Perioperative use of corticosteroid and
bupivacaine combination in lumbar
disc surgery: a randomized controlled
trial. Spine 2002; 27:343-6.
3. Papagelopoulos PJ, et al. Treatment of
lumbosacral radicular pain with
epidural steroid injections.
Orthopedics 2001; 24:145-9.
4. Kretschmar C, Kaumeier S, Haase W.
Medicamentous therapy of alcoholic
polyneuropathy. Randomized doubleblind
study comparing 2 vitamin B
preparations and a nucleotide
preparation. Fortschr Med 1996;
114:439-43.
5. Gnezdilov AV, Syrovegin AV, Ovechkin
AM, Ivanov AM. The epidural
administration of steroids and local
anesthetics as the basis for the
pathogenetic therapy of a radicular pain
syndrome in the stages of development.
Anesteziol Reanimatol 1996; (3):28-32.
6. Geurts JW, Kallewaard JW, Richardson J,
Groen GJ. Targeted methylprednisolone
acetate/hyaluronidase/clonidine
injection after diagnostic epiduroscopy
for chronic sciatica: a prospective, 1-
year follow-up study. Reg Anesth Pain
med 2002; 27:343-52.
7. Devulder J. Transforaminal nerve root
sleeve injection with corticosteroids,
hyaluronidase, and local anesthetic in
the failed back surgery syndrome. J
Spinal Disord 1998; 11:151-4.
8. Khan ZP, Ferguson CN, Jones RM.
Alpha-2 and imidazoline receptor
agonists. Their pharmacology nad
therapeutic role. Anesthesia 1999;
54:146-65.
9. Klimscha W, Tong C, Eisenach JC.
Intrathecal a2-adrenergic agonists
stimulate acetylcholine and
norepinephrine release from the spinal
cord dorsal horn in sheep. An in vivo
microdialysis study. Anesthesiology
1997; 87:110-6.
10. Smith MS, Schambra UB, Wilson KH,
Page SO, Schwinn DA. Alpha1-
adrenergic receptors in human spinal
cord: specific localized expression of
mRNA encoding alpha 1-adrenergic
receptor subtypes at four distinct levels.
Brain Res Mol Brain Res 1999; 63:254-61.
11. Smith MS, et al. Alpha 2- adrenergic
receptors in human spinal cord: specific
localized expression of mRNA encoding
alpha 2-adrenergic receptor subtypes at
four distinct levels. Brain Res Mol Brain
Res 1995; 34:109-17.
12. Ongioco RR, Richardson CD, Rudner
XL, Stafford-Smith M, Schwinn DA.
Alpha 2- adrenergic receptors in human
dorsal root ganglia: predominance of
alpha2b and alpha2c subtype mRNAs.
Anesthesiology 2000; 92:968-76.
13. Yaksh TL, Pogrel JW, Lee YW, Chaplan
SR. Reversal of nerve ligation-induced
allodynia by spinal alpha-2 adrenoceptor
agonists. J Pharmacol Exp Ther 1995;
272:207-14.
14. Eisenach JC, DuPen S, Dubois M,
Miguel R, Allin D. Epidural clonidine
analgesia for intractable cancer pain.
Pain 1995; 61:391-9.
15. Davis KD, Treede RD, Raja SN, Meyer
RA, Campbell JN. Topical application of
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
7 6 COLUNA/COLUMNA - VOLUME 3 (2) - JUNHO - 2004
clonidine relieves hyperalgesia in
patients with sympathetically maintained
pain. Pain 1991; 47:309-17.
16. Langmayr JJ, Obwegeser AA, Schwarz
AB, Laimer I, Ulmer H, Ortler M.
Intrathecal steroids to reduce pain after
lumbar disc surgery: a double-blind,
placebo-controlled prospective study.
Pain 1995; 62:357-61.
17. Minami T, Uda R, Horiguchi S, Ito S,
Hyodo M, Hayaishi O. Allodynia
evoked by intrathecal administration of
prostaglandin E2 to conscious mice. Pain
1994; 57:217-23.
18. Nicol GD, Klingberg DK, Vasko MR.
Prostaglandin E2 increases calcium
conductance and stimulates release of
substance P in avian sensory neurons. J
Neurosci 1992; 12:1917-27.
19. Bjorkman R, Hallman KM, Hedner J,
Hedner T, Henning M. Acetaminophen
blocks spinal hyperalgesia induced by
NMDA and substance P. Pain 1994; 57:
259-64.
20. Smith DJ, et al. Properties of the
interaction between ketamine and opiate
binding sites in vivo and in vitro.
Neuropharmacology 1987; 26:1253-60.
21. De Kock M, Eisenach J, Tong C, Schmitz
AL, Scholtes JL. Analgesic doses of
intrathecal but not intravenous clonidine
increase acetylcholine in cerebrospinal
fluid in humans. Anesth Analg 1997;
84:800-3.
22. Chassard D, Mathon L, Dailler F, Golfier
F, Tournadre JP, Bouletreau P. Extradural
clonidine combined with sufentanil and
0.0625% bupivacaine for analgesia in
labour. Br J Anaesth 1996; 77:458-62.
Visite o site da Sociedade Brasileira de Coluna: www.coluna.com.br
revista JULHO04.
Nenhum comentário:
Postar um comentário