HERPES-ZÓSTER

Herpes-Zóster e Neuralgia Pós-Herpética:
Diagnóstico, Tratamento e Prevenção

Dra. Fernanda Bono Fukushima¹ - Prof. Dr. Guilherme Antonio Moreira de Barros²
Prof. Dr. Lino Lemonica³¹Médica Anestesiologista com Habilitação em Tratamento da Dor. Pós-Graduanda do
Departamento de Anestesiologiada FMB – UNESP – Botucatu – SP.
²Médico Anestesiologista com Habilitação em Tratamento da Dor. Professor Doutor da Disciplina
deTerapia Antálgica e Cuidados Paliativos do Departamento de Anestesiologia da FMB – UNESP – Botucatu – SP.
³Médico Anestesiologista com Habilitação em Tratamento da Dor. Professor Doutor Responsável pela Disciplina deTerapia Antálgica e Cuidados Paliativos do Departamento de Anestesiologia da FMB – UNESP – Botucatu – SP.

Dra. Fernanda Bono Fukushima e Prof. Dr. Guilherme Antonio Moreira de Barros

A dor secundária ao herpes-zóster agudo (HZ) e a neuralgia pós-herpética (NPH) é relativamente incomum, quando comparada a outras condições dolorosas crônicas, como lombalgia, fibromialgia e enxaqueca. Entretanto, no grupo acometido, causa dor intensa, gerando sofrimento e disfunções importantes. Ao se tentar estudar estas entidades patológicas esbarra-se freqüentemente em dificuldades no que diz respeito à não-homogeneidade de critérios e definições, como por exemplo quanto à duração temporal mínima para definição de NPH. Esta característica dificulta a tomada de conclusões precisas sobre os resultados das intervenções terapêuticas específicas ou confecção de metanálises para cada tipo de tratamento.

Prof. Dr. Lino Lemonica

Trata-se de uma doença que acomete predominantemente a população idosa ou com algum grau de imunossupressão, o que aumenta sua relevância diante do envelhecimento progressivo da população mundial, com aumento da sobrevida de indivíduos com doenças crônicas e imunodeprimidos.

Nesta revisão será abordado num primeiro momento o HZ e, num segundo momento, a NPH, caracterizando cada entidade e abordando a multiplicidade de tratamentos existentes e atividades preventivas.

HERPES-ZÓSTER

A incidência da reativação aguda do vírus herpes-zóster nos EUA em 2000/2001 foi de 3,2% ao ano.⁽¹⁾ Na maioria dos casos há cicatrização das lesões e resolução da dor entre três a quatro semanas. Contudo, em alguns casos pode ocorrer persistência da dor após cicatrização das lesões, NPH, que pode manter-se de meses a anos. Dependendo da definição de aplicada, 9 a 34% dos pacientes com HZ desenvolverão NPH.⁽²⁾

Não existe predominância entre os sexos. A incidência, entretanto, aumenta com a idade⁽³⁾ e não há incidência sazonal.⁽⁴⁾ O HZ pode envolver qualquer nervo sensitivo, porém é mais comum nos nervos intercostais.

Após infecção pelo vírus da varicela-zóster (VVZ), muito comum na infância, o patógeno (vírus do herpes humano tipo três: HHV-3, um DNA - vírus) penetra no sistema nervoso sensitivo, onde permanece latente. Nesse período, o vírus mantém-se na forma não-infecciosa em vários gânglios sensitivos, porém predominantemente em neurônios periféricos,⁽⁵⁾ assim permanecendo por muitos anos até sua provável reativação. Os mecanismos moleculares da manutenção dessa latência por anos e até mesmo décadas não são completamente conhecidos, porém o sistema imune está certamente envolvido. A reativação está associada ao declínio da resposta imune mediada por célula relacionada à senescência, estados de imunocomprometimento farmacologicamente induzidos ou relacionados à convalescença de outros quadros clínicos, exposição intra-uterina ao VVZ e contaminação em idades inferiores a 18 meses,⁽²⁾ porém o papel de outros fatores e o mecanismo exato da transição do período de latência para o de replicação ainda é obscuro.⁽⁶⁾

Durante a reativação viral, inicia-se o aparecimento de erupções cutâneas, popularmente conhecidas como “cobreiro”. Essas lesões iniciam-se por um processo de replicação viral nos neurônios sensitivos ganglionares, com infecção das células vizinhas. Desenvolve-se, assim, uma ganglionite local seguida da propagação da infecção do nervo por todo o seu trajeto até a pele, causando assim erupção vesicular, que é restrita a um ou mais dermátomos. Há também distribuição centrípeta pelo corno dorsal da medula espinhal, produzindo uma monorradiculoneurite. A infecção pode avançar ainda pelo sistema nervoso central (SNC), levando à inflamação das leptomeninges e dos cornos anteriores e posteriores da medula ipsilateral, podendo avançar, em alguns casos, para o lado contralateral.⁽⁷⁾ Estudos sugerem que a inflamação viral no SNC durante o HZ é comum, embora subclínica.⁽⁸⁾

Na reativação viral, no corno dorsal da medula, há lesão neural e edema local secundário à resposta inflamatória local que pode causar aumento da pressão intrafascicular, com conseqüente diminuição do fluxo sangüíneo endoneural, levando em última instância ao agravamento da lesão nervosa. A destruição de neurônios aferentes pode desencadear atividade elétrica espontânea na área correspondente aos neurônios deaferentados no sistema nervoso central, de forma a produzir dor constante e perda sensorial significativa na área afetada. Além dos mecanismos citados acima há outros que envolvem, por exemplo, a mudança no padrão das fibras aferentes espinhais, cuja abordagem ultrapassa os objetivos deste artigo.

O sistema nervoso simpático também tem papel importante na manutenção da dor. Na fase aguda do HZ, a inflamação induz estimulação simpática intensa, colaborando para a redução do fluxo sangüíneo intraneural, hipóxia tecidual e edema endoneural já citado. Os estímulos elétricos simpáticos eferentes, que agem separadamente do neurônio aferente primário em condições fisiológicas, podem sofrer influência do sistema aferente nessa situação específica (lesão tecidual e destruição neural). Conseqüentemente, a ativação do Sistema Nervoso Simpático (SNS) pode desencadear amplificação da atividade do neurônio aferente primário, aumentando a sensação álgica.⁽⁹⁾

Apesar de incomum, pode ocorrer algum grau de paralisia motora, dificilmente notada quando em tronco, porém observada quando em membros ou face. Este comprometimento motor é resultante da extensão da doença para áreas motoras da medula ou encéfalo. Na maioria dos casos em que há diminuição da força motora, as áreas de paresia e “rash” coincidem.

O HZ geralmente se inicia com quadro de dor associada ou não a parestesia e disestesia no dermátomo acometido, seguida, em um a cinco dias, por erupção cutânea.⁽¹⁰⁾ A intensidade da dor, seja na fase pré-vesicular como na fase pós-vesicular, é variável, podendo ir de parestesia leve e sensação de dormência até dor intensa, sendo esta a apresentação mais comum. A dor é descrita como “queimada”, “lancinante” ou “continuada”. As vesículas em geral regridem em uma semana, cicatrizando após um mês, podendo resultar em pigmentação e cicatriz local permanentes. O vírus é transmissível tanto através da secreção das vesículas como pela saliva enquanto houver lesões vesiculares, sendo, portanto necessária prescrição de isolamento respiratório para gotículas e de contato quando os pacientes encontrarem-se hospitalizados.

Em raras situações pode ocorrer dor característica do HZ sem, contudo, lesão evidente. Neste caso, o diagnóstico pode ser confirmado pelo aumento dos anticorpos contra HZ. Esta entidade, descrita por Lewis em 1957, é denominada zoster-herpete (zoster sine herpete) e pode ser mais grave que as manifestações usuais, afetando níveis diferentes do sistema nervoso e causar neuropatias cranianas múltiplas, polineurite, mielite ou mesmo meningite asséptica.
O acometimento do quinto nervo craniano pode levar a prejuízo da visão. Deve-se lembrar ainda que a dor, nesses casos, deve-se não apenas às vesículas características da doença, mas também às diversas complicações oftálmicas. O tratamento precoce e adequado pode prevenir a cegueira, sendo mandatória a interconsulta oftalmológica.
TRATAMENTOS
SintomáticosA dor aguda do HZ pode ser tratada pela via tópica ou sistêmica. Topicamente utilizam-se compressas com solução de Burrow ou loção de calamina associada ou não a antibiótico.

Pode-se ainda utilizar antiinflamatórios não-esteroidais, associados ou não a opióides, em casos de dor aguda de forte intensidade. A analgesia adequada é fundamental e, se realizada adequadamente, pode suprimir os mecanismos de sensibilização central e dessa forma prevenir o desenvolvimento da NPH ou reduzir sua intensidade.

Antidepressivos tricíclicosBowsher, em 1997, demonstrou que a amitriptilina (AMT), um antidepressivo tricíclico, quando administrada precocemente, reduz a ocorrência de NPH.⁽¹¹⁾ Seu mecanismo de ação analgésica ainda não é muito claro. Sabe-se que os antidepressivos tricíclicos (ADT) bloqueiam a recaptação de serotonina e noradrenalina e agem no sistema inibitório descendente da dor, mas também têm múltiplos outros sítios de ação, descobertos recentemente, como: canais de potássio, adrenoceptores a2a, sistema opióide endógeno, receptores adenosina A1, NMDA e GABAb. Também foi relatado efeito antiinflamatório, agindo sobre diferentes receptores inflamatórios, tanto central como perifericamente.



AntiviraisA dor, especialmente a dor contínua, é imputada à lesão promovida pelo vírus no nervo afetado. O efeito do antiviral é interromper a replicação, minimizando assim a lesão neural. Atualmente utilizam-se três antivirais no tratamento do HZ; aciclovir, fanciclovir e valaciclovir. Estes promovem interrupção da replicação viral quando administrados nas primeiras 72 horas após início das lesões

O fanciclovir, um análogo nucleosídeo, tem biodisponibilidade maior e meia-vida mais longa que o aciclovir (ACV). Estudo controlado demonstrou que o tempo médio de desaparecimento da dor era encurtado com o uso dessa droga.⁽¹²⁾ O valaciclovir, administrado por 7 a 14 dias, apresenta alívio da dor mais efetivo que o alcançado com o aciclovir.13) Evidências atuais indicam que o valaciclovir é superior ao aciclovir, promovendo alívio da dor 34% mais rapidamente que o aciclovir.⁽¹⁴⁾

Corticóides
Os esteróides, quando administrados por via oral, reduziram a intensidade da dor na fase aguda, porém não apresentaram efeito na incidência, gravidade e duração da NPH, além de serem controversos em pacientes sabidamente imunocomprometidos.

Anestésico local (AL) tópicoO uso tópico de AL pode promover certa analgesia no HZ, embora transitório e sem resultados satisfatórios a longo prazo.

Intervenções subcutâneasUm estudo avaliou a administração subcutânea diária de triancinolona nas áreas afetadas pela erupção em quantidade suficiente para total alívio da dor. Esses pacientes receberam, em média, três dias de injeção. Apenas 2,9% destes pacientes desenvolveram NPH.⁽¹⁵⁾ 

Bloqueios simpáticosO efeito do bloqueio simpático na prevenção da NPH ainda é controverso, principalmente porque não há uniformidade nos estudos até hoje realizados no que se diz respeito às drogas utilizadas, tempo de seguimento e número de administrações. Deve-se considerar também que os efeitos relatados não podem ser atribuídos totalmente à simpatectomia, já que as fibras aferentes e eferentes caminham em vias comuns e pode haver extravasamento do AL, quando utilizado em grande quantidade, pelo ramo comunicante para a raiz espinhal, levando a bloqueio somatossensorial adicional.⁽¹⁶⁾

Bloqueios periduraisO uso de bloqueios peridurais, utilizando-se anestésicos locais associados ou não a esteróides no tratamento da dor aguda e na prevenção da NPH apresenta resultados inconclusivos em ensaios clínicos, por dificuldades semelhantes as relatadas anteriormente. Esse procedimento promove bloqueio simpático e somatossensorial simultaneamente. Além disso, atinge o forame intervertebral e conseqüentemente o gânglio da raiz dorsal. O benefício maior desse procedimento nos pacientes de maior risco para desenvolvimento de NPH está na analgesia por condução precoce, impedindo a sensibilização central e a perpetuação da dor. O bloqueio simpático promove ainda aumento do fluxo sangüíneo local, facilitando a cicatrização. Em casos selecionados preconiza-se a instalação de cateter peridural e a administração contínua de solução anestésica, que pode ser indicada para casos de dor refratária às medidas usuais para alívio da dor no HZ.⁽¹⁷⁾

O bloqueio peridural contínuo reduz significativamente a intensidade da dor e apresenta efeito mais rápido que os bloqueios intermitentes. Com essa forma de tratamento, a proporção de pacientes que apresenta melhora persistente dos sintomas após 90 dias de seguimento foi significativamente maior que em outras formas de tratamento.⁽¹⁸⁾ 

OUTRAS INTERVENÇÕES INVASIVAS
Outras intervenções invasivas, como neuroestimulação – que estabelece o balanço entre os sistemas inibitório e excitatório dos neurônios do corno dorsal – infusão intrapleural de anestésico local, bloqueio periférico do nervo afetado e aplicação de solução anestésica no tecido subcutâneo acometido também têm sido relatadas, porém sem dados consistentes que comprovem seu benefício a longo prazo.

NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA
A neuralgia pós-herpética é, provavelmente, a forma mais comum de dor neurogênica, sendo considerada a principal complicação do HZ e, portanto, não deve ser considerada como um sintoma, mas como uma entidade nosológica em si.

A convivência com a NPH pode ser muito difícil. A dor, de características neuropáticas, geralmente está associada a sintomas desagradáveis, como hiper ou hipoestesia, disestesia e alodinia. Nesse último caso, a dor pode ser desencadeada pelo simples toque da roupa com a pele, queixa esta presente em mais de 90% dos pacientes. Assim, os pacientes acabam permanecendo afastados do trabalho por períodos prolongados, além do afastamento do convívio social, favorecendo a instalação da depressão⁽¹⁹⁾ e conseqüentemente grande impacto sobre a qualidade de vida. A história natural da NPH cursa com resolução lenta e gradual do quadro álgico. A maioria dos pacientes responde ao uso de agentes analgésicos como os ADT, porém uma parcela destes pode desenvolver dores de forte intensidade, longa duração, que respondem mal à terapia farmacológica usual.

Esse fato torna-se ainda mais preocupante se considerarmos que a população idosa apresenta maior risco para desenvolvimento do HZ e da própria NPH. Com o envelhecimento progressivo da população mundial, espera-se que, em algumas décadas, a incidência dessa entidade venha a aumentar significativamente.

Infelizmente, o tratamento da NPH atualmente estabelecido e consagrado muitas vezes não remite completamente o quadro álgico, o que torna a prevenção do desenvolvimento da NPH durante a fase aguda do HZ o tratamento mais eficaz dessa entidade.

CONSIDERAÇÕES INICIAIS
DefiniçãoA NPH é freqüentemente definida como dor que se mantém por determinado período após erupção cutânea ou sua resolução. A transição do HZ para a NPH é postulada, pesquisador dependente, como aquela que ocorre ou se mantém logo após a resolução as lesões ou após um, três ou seis meses.⁽²⁾ Tentando minimizar essa variação de conceitos, alguns defendem o uso do termo dor associada ao zóster (DAZ), definida como dor iniciada a qualquer momento ou mantida após o “rash”.⁽²⁾ A utilização de diagnóstico tempo-dependente também influencia negativamente as avaliações estatísticas nessa área.

EpidemiologiaDesenvolverão NPH 10 a 15% dos pacientes afetados pelo HZ. Internacionalmente, em estudo sediado na Islândia, foi demonstrado que o risco de desenvolvimento da NPH é variável entre diversas faixas etárias. Em menores de 50 anos⁽²⁰⁾ não houve relato de dor intensa. Em pacientes maiores de 60 anos, 6% descreveram dor intensa um mês após rash e 4% três meses após início das lesões.

Os preditores para desenvolvimento de NPH são: idade, raça branca, estresse psicológico, trauma físico, dor intensa na fase aguda, sítio envolvido (menor risco quando em mandíbula, pescoço, região sacral ou lombar; risco moderado quando em região torácica e alto risco no acometimento trigeminal, especialmente ramo oftálmico) ou rash cutâneo exuberante. A ausência de alodinia na fase inicial da doença é sinal de bom prognóstico e evolução favorável após três meses do quadro inicial.

FisiopatologiaA dor, seja ela durante a fase aguda da reativação do VVZ ou na NPH, é classificada como neuropática e relacionada ao desenvolvimento de atividade anormal em neurônios lesados, ou disfuncionais, tanto perifericamente no sítio da lesão, como no sistema nervoso central. Vários mecanismos independentes são imputados como responsáveis pelos sintomas sensitivos e de dor espontânea nas neuropatias periféricas.⁽¹⁹⁾ O mecanismo de perpetuação da dor ainda não foi bem esclarecido para esta entidade, principalmente pela ampla variabilidade dos sintomas relatados.

Rowbotham e cols., em 1989, descreveram os sintomas apresentados pelos pacientes com NPH. Observaram que alguns pacientes apresentavam déficit sensitivo importante sem alodinia, enquanto outros apresentavam dor intensa, alodinia e déficit sensitivo pequeno ou ausente. Apesar do grupo limitado de pacientes avaliados, sugeria-se existir pelo menos dois subtipos de NPH: tipo alodínica e tipo deaferentada. Os pacientes com alodinia sem déficit sensitivo apresentavam redução importante e prolongada da dor após a infiltração com anestésico local. Em alguns casos, a infiltração de pequena área era suficiente para eliminar a alodinia de áreas muito maiores. A intensidade da alodinia foi diretamente proporcional à intensidade da dor espontânea, sugerindo mecanismos semelhantes entre esses dois sintomas. Outro dado interessante foi que os indivíduos que apresentavam dor intensa espontânea e alodinia também desenvolviam hiperalgesia ao calor. Corroborando a hipótese de que os nociceptores aferentes primários, ainda que lesados, apresentam conexões tanto centrais como periféricas. Esta hipótese é confirmada através de biópsias dos tecidos afetados – o déficit de sensibilidade térmica relaciona-se à perda de fibras finas (não mielinizadas) em derme e epiderme.

Ao exame físico evidencia-se, em muitos casos, cicatriz cutânea onde a sensibilidade pode estar alterada de diversas maneiras, desde hiper a hipossensibilidade local. Não há necessidade de investigação laboratorial, porém o exame do liquor cérebro-espinhal pode estar alterado em 61% dos indivíduos. A pleocitose de LCR é observada em 46% destes pacientes, em 26% deles evidencia-se elevação protéica e em somente 22% encontra-se DNA do VVZ. Estes achados não apresentam valor no prognóstico da doença. Em situações de dúvida entre infecção pelo vírus do herpes simples ou pelo zóster, pode-se valer da cultura viral ou imunofluorescência. Em casos de zóster-herpete, ainda pode-se valer da contagem de anticorpos contra VVZ.

TRATAMENTO
Antidepressivos tricíclicosOs ADT (como a amitriptilina e nortriptilina) têm sido muito estudados por seu efeito analgésico adjuvante na NPH. Assim como nas demais síndromes dolorosas, sua ação analgésica está presente em doses abaixo daquelas recomendadas para ação antidepressiva. Eles promovem analgesia em pacientes sem qualquer sintoma depressivo.⁽²¹⁾A dose diária utilizada na NPH é de 10 a 150 mg/dia (0,2 - 3 mg/kg) de amitripitilina ou nortriptilina. Aproximadamente 60 a 70% dos pacientes com NPH apresentam alívio significativo da dor após início do uso da amitriptilina. Porém, o restante dos pacientes apresenta dor de difícil tratamento. É importante notar ainda que, mesmo quando efetivos, esses agentes não promovem alívio completo da dor; diminuem a intensidade da dor de forte e moderada intensidade para fraca.

Nem todos os antidepressivos mostraram efeito analgésico na NPH. Os tricíclicos, desipramina, nortriptilina e maprotilina demonstraram efetividade, porém a imipramina e doxepina, antidepressivos mais seletivos, apresentaram efetividade menor que a amitriptilina. Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina, como a fluoxetina, são considerados de efetividade muito menor e, em alguns estudos, inefetivos. De acordo com metanálise realizada pela Cochrane, a amitriptilina apresenta melhor nível de evidência com NNT (numberneed to treat) de 2 (95% IC 1.7 a 2.5) e RR (Risco Relativo) de 4.1 (95% IC 2.9-5.9). Os antidepressivos atípicos como venlafaxina e duloxetina são promissores por apresentarem menores efeitos colaterais e conseqüentemente maior tolerabilidade e aderência ao tratamento.⁽²²⁾

Se houver redução do quadro álgico com o uso do tricíclico, deve-se manter o tratamento por longo período após esse alívio. Sugere-se manutenção do tratamento por três a seis meses após redução da dor. A retirada da medicação deve ser gradual, evitando-se assim efeito rebote.

AnticonvulsivantesOs anticonvulsivantes, drogas tradicionalmente utilizadas no tratamento da epilepsia, foram introduzidas no tratamento da dor neuropática após Campbel, em 1966, relatar a efetividade da carbamazepina no tratamento da neuralgia do trigêmeo. Seu mecanismo de ação, no tratamento da dor, ainda não é completamente entendido, mas sabe-se que a inibição da ativação de receptores NMDA é sua principal via de ação.⁽²³⁾ Outros efeitos incluem o bloqueio de canais de sódio voltagem-dependente, aumento dos níveis de GABA cerebral, aumento dos efeitos GABA, diminuição da liberação de glutamato na fenda pré-sináptica e bloqueio da atividade do glutamato.⁽²⁴⁾

Os anticonvulsivantes têm sido utilizados na NPH devido ao seu conhecido efeito analgésico em situações de dores paroxísticas e lancinantes, porém os estudos envolvendo o uso de carbamazepina, fenitoína ou ácido valpróico nessa entidade especificamente têm sido inconclusivos, ou de interpretação dificultada pelo uso concomitante de antidepressivos. Estudos recentes sugerem que a gabapentina apresenta efeito analgésico nesses pacientes.^(25,26) A pregabalina, que se liga à subunidade alfa-2-delta em canais de cálcio voltagem-dependente apresenta atividade analgésica, ansiolítica e anticonvulsivante. Por diminuir o influxo de cálcio nos terminais nervosos, reduz a liberação de neurotransmissores excitatórios, incluindo glutamato, noradrenalina e substância P.⁽²⁷⁾ Estudos sugerem que esta nova droga tenha efeito benéfico no tratamento da NPH principalmente pela sua melhor tolerabilidade e rápido início de ação.

Existem evidências do benefício do uso de teste com lidocaína endovenosa antes da introdução dessas drogas, pelo seu efeito bloqueador de canais de sódio, agindo como preditor da resposta do paciente a essa classe farmacológica. Procedimento este que deve restringir-se aos centros especializados no tratamento da dor em função dos riscos associados.

Analgésicos opióidesO uso de opióides em dor crônica de origem não-neoplásica foi proscrito por muitos anos, porém atualmente cresce o número de estudos que defendem o uso dessa classe de analgésico na dor por lesão nervosa.^(28,29) Na NPH, seu uso é defendido por Watson et al,⁽³⁰⁾ que consideram que, em determinados pacientes, os opióides podem apresentar grande benefício, uma vez que seus receptores se localizam não só no SMC como também nos aferentes periféricos.

Agentes tópicosO uso tópico de antiinflamatórios não-esteroidais, capsaicina e ácido acetilsalicílico apresenta evidências de benefício. Na pele sem lesões, a aplicação de capsaiscina tópica (0,025%) produz hiperalgesia térmica por sensibilização de fibras C. Após semanas de uso contínuo, com várias aplicações ao dia, desenvolve-se hipoalgesia térmica por dessensibilização dos nociceptores. Nos pacientes com NPH, estudos clínicos com uso da capsaicina apresentam resultados diversos. Devido aos efeitos característicos da capsaicina, não é possível realizar um estudo duplo-cego. Teoricamente, os pacientes que apresentam NPH por irritação de nociceptores apresentam maior benefício do uso dessa droga que os pacientes com deaferentação.

O uso de anestésicos locais aplicados topicamente também é benéfico para pacientes com NPH por irritação de nociceptores. A lidocaína tópica apresenta efeito “antialodínico” nesses pacientes. O patch de lidocaína, por sua vez, devido à delicadeza do material e ao próprio anestésico local, protege a pele de qualquer sensação, beneficiando aqueles pacientes com NPH por deaferentação com alodinia.⁽³¹⁾

O uso de aspirina e antiinflamatórios não-esteroidais topicamente também pode apresentar benefício aos pacientes com NPH por irritação de nociceptores, porém existem poucos estudos clínicos que corroborem seu uso.

Bloqueio simpático e epiduralO efeito de bloqueios simpáticos na NPH ainda é controverso, porém pacientes com componente simpático importante da dor podem se beneficiar com esses procedimentos. Faltam estudos confirmando essa afirmativa.

Outros tratamentosOutros tratamentos, como bloqueios nervosos consecutivos, administração de solução salina hipertônica no ligamento interespinhal ou infiltração da área acometida com procaína, uso de vibração e spray de etilclorido na área acometida foram relatados, porém nenhum apresentou estudo randomizado e controlado e os resultados a longo prazo não foram discutidos.

Procedimentos neurocirúrgicosNão existe hoje qualquer tratamento cirúrgico que comprovadamente trate a NPH. A cordotomia, rizotomia, tractotomia trigeminal, neurectomia do petroso superior, avulsão do gânglio de gasser, avulsão do nervo supra-orbital, mesencefalotomia e simpatectomia apresentaram resultados efêmeros e muitas vezes insatisfatórios. A ressecção da área acometida também tem sido relatada, porém com raros resultados positivos. As lesões do corno dorsal têm-se mostrado efetivas na NPH, porém existem poucos relatos e pequeno número de casos estudados, não permitindo conclusões ao seu respeito.

A estimulação do núcleo ventral póstero-medial do tálamo mostrou-se também efetiva em alguns pacientes com NPH. Aproximadamente um em cada três pacientes aparentemente apresenta bons resultados em longo prazo. Eletrodos estereotáxicos implantados podem ser dirigidos a outras áreas, porém aparentemente esse núcleo é o alvo com melhor resultado.^(32,33)

PREVENÇÃO DA NPH
O principal desafio no tratamento do HZ é a resolução rápida da dor. Quatro fatores independentes, como já foi dito, interferem no risco de manutenção da dor, sendo eles a idade, as características das lesões, a intensidade da dor e seu controle na fase aguda e a administração de antivirais nas primeiras 72 horas do início das lesões cutâneas.

As estratégias para reduzir a incidência ou prevenir a NPH incluem agentes antivirais, corticóides – já abordados anteriormente – e imunização pré e pós-exposição com a vacina contendo o vírus da varicela vivo atenuado ou imunoglobulina da varicela-zóster.

Muitas revisões sistemáticas têm estudado a prevenção farmacológica da NPH.^(34,35) Contudo, apesar da diversidade de trabalhos nessa área, as conclusões são controversas, de acordo com a metodologia aplicada no estudo (modelo metodológico, subgrupos avaliados e seguimento estabelecido). Em geral, as revisões demonstram benefício em curto prazo das drogas antivirais, com pouca evidência de redução na incidência de NPH. Entretanto, fanciclovir e valaciclovir demonstraram redução na duração do quadro de NPH, especialmente quando comparados ao aciclovir.

A prevenção da varicela através da vacinação tem se mostrado efetiva em 81% das crianças expostas em estudo com crianças institucionalizadas. O índice estimado de HZ após vacinação é de 2,6/100.000 doses da vacina, ou 12,8 casos/100.000 pacientes ao ano. Brisson et al(34) avaliaram o impacto da vacinação em massa contra a varicela e a incidência de herpes-zóster após observarem que co-habitar com crianças apresentava efeito protetor contra o zóster (taxa de incidência de 0,75, p<0,001). Porém, estudos envolvendo a vacinação de adultos ainda não são conclusivos, tanto na prevenção do HZ como da própria NPH.⁽³⁴⁾

REFERÊNCIAS

1. Insinga RP, Itzler RF et al. The incidence of herpes zoster in a United States administrative database. J Gen Intern Med 2005;20(8):748-53.
2. Dworkin RH, Portenoy RK. Pain and its persistence in herpes zoster. Pain 1996;67(2-3):241-51.
3. Schmader KL, George K et al. Racial differences in the occurrence of herpes zoster. J Infect Dis 1995; 171(3):701-4.
4. Ragozzino MW, Melton LJ 3rd et al. Population-based study of herpes zoster and its sequelae. Medicine (Baltimore) 1982; 61(5):310-6.
5. Kennedy PG, Grinfeld E et al. Varicella-zoster virus gene expression in latently infected and explanted human ganglia. J Virol 2000;74(24):11893-8.
6. Gilden DH, Kleinschmidt-DeMasters BK et al. Neurologic complications of the reactivation of varicella-zoster virus. N Engl J Med 2000;342(9):635-45.
7. Watson CP, Deck JH et al. Post-herpetic neuralgia: further post-mortem studies of cases with and without pain. Pain 1991;44(2):105-17.
8. Haanpaa M, Dastidar P et al. CSF and MRI findings in patients with acute herpes zoster. Neurology 1998;51(5):1405-11.
9. Wu CL, Marsh A et al. The role of sympathetic nerve blocks in herpes zoster and postherpetic neuralgia. Pain 2000;87(2):121-9.
10. Gnann JW, Whitley RJ Clinical practice. Herpes zoster. N Engl J Med 2002;347(5):340-6.
11. Bowsher D. The effects of pre-emptive treatment of postherpetic neuralgia with amitriptyline: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Pain Symptom Manage1997;13:327–31
12. Tyring S, Barbarash RA, Nahlek JE et al. Famciclovir for the treatment of acute herpes zoster: effects on acute disease and postherpetic neuralgia. Ann Intern Med 1995;123:89–96
13. Bentner KR, Friedman DJ, Forszpaniak C et al. Valacyclovir compared with acyclovir for improved therapy for herpes zoster in immunocompetent adults. Antimicrob Agents Chemother 1995;39: 1546–1553
14. Lilie HM, Wassilew S. The role of antivirals in the management of neuropathic pain in the older patient with herpes zoster. Drugs Aging. 2003;20(8):561-70
15. Epstein E. Treatment of herpes zoster and postzoster neuralgia by subcutaneous injection of triamcinolone. Int J Dermatol. 1981 Jan-Feb;20(1):65-8.
16. Stolker RJ, Vervest AC et al. The management of chronic spinal pain by blockades: a review. Pain 1994;58:1–20.
17. Opstelten W, Van Wijck AJ et al. The PINE study: rationale and design of a randomised comparison of epidural injection of local anaesthetics and steroids versus care-as-usual to prevent postherpetic neuralgia in the elderly. BMC Anesthesiol. 2004 Jan 26;4(1):2.
18. Manabe H, Dan K et al. Optimum pain relief with continuous epidural infusion of local anesthetics shortens the duration of zoster-associated pain. Clin J Pain 2004 Sep-Oct;20(5):302-8.
19. Baron R. Peripheralneurophatc pain: from mechanisms to symptons. Clin J Pain 2000;16(suppl):S12-S20
20. Choo PW, Galil K, Walker AM: Risk factors for postherpetic neuralgia. Archives of Internal Medicine 1997; 157(11): 1217-1224
21. Sindrup SH, Otto M, et al. Antidepressants in the treatment of neuropathic pain. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2005 Jun;96(6):399-409.
22. Saarto T, Wiffen P. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD005454.
23. Tremont-Lukats IW, Megeff C et al. Anticonvulsants for neuropathic pain syndromes: Mechanisms of action and place in therapy. Drugs. 2000;60.
24. Jensen TS. Anticonvulsants in neuropathic pain: Rationale and clinical evidence. Eur I Pain 2002;6(Suppl A):61-68.
25. Stacey BR, Glanzman RL. Use of gabapentin for postherpetic neuralgia: Results of two randomized, placebo-controlled studies Clinical Therapeutics, Volume 25, Issue 10, October 2003, Pages 2597-2608. Acta Neurologica Scandinavica Vol. 111 Issue 4 Page 229 April 2005
26. S. Criscuolo, C. Auletta et al The use of gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia. Clinical Therapeutics, Volume 25, Issue 3, March 2003, Pages 852-889.
27. Sabatowskia R, Ga´lvezb R et al. Pregabalin reduces pain and improves sleep and mood disturbances in patients with post-herpetic neuralgia: results of a randomised, placebo-controlled clinical trial. Pain 109 (2004) 26–35.
28. Berger A, Dukes E et al. Change in opioid use after the initiation of gabapentin therapy in patients with postherpetic neuralgia.Clin Ther 2003 Nov;25(11):2809-21.
29. Zenz M, Strumpf M et al. Long-term oral opioid therapy in patients with non-malignant pain. J Pain Symptom Manage 1992;7:67–77
30. Watson CPN, Tyler KL et al. A randomized vehicle-controlled trial of topical capsaicin in the treatment of postherpetic neuralgia. Clin Ther 1993;16:610–626.
31. Davies PS, Galer BS. Review of lidocaine patch 5% studies in the treatment of postherpetic neuralgia. Drugs. 2004;64(9):937-47. Review.
32. Siegfried J. Monopolar electrical stimulation of nucleus ventroposteromedialis thalami for postherpetic facial pain. Appl Neurophysiol 1982;45:179–184.
33. Hosobuchi Y. The current status of analgesic brain stimulation. Acta Neurochir (Wien) 1980;30(Suppl):219.
34. Brisson M, Gay NJ et al. Exposure to varicella boosts immunity to herpes zoster: Implications for mass vaccination against chickenpox. Vaccine.2002;20:2500-2507.
35. Hügler P, Siebrecht P et al. Prevention of postherpetic neuralgia with varicella-zoster hyperimmune globulin. European Journal of Pain (2002) 6: 435–445.